หลักการรักษาฝ้า

จะเห็นได้ว่าการรักษาหลักยังคงเป็นการลดการทำงานของเซลล์ melanocyte ( เซลล์สร้างเม็ดสี ) โดยวิธีที่มีบทบาทในการลดการทำงานของเซลล์สร้างเม็ดสีได้มากที่สุด ได้แก่ การใช้ยาทาภายนอก ซึ่งจัดเป็นการรักษามาตรฐานหรือเป็นการรักษาหลัก
สำหรับผู้ที่เป็นฝ้า โดยเนื้อหาในบทความนี้จะกล่าวถึงสารที่ใช้กาภายนอกที่จัดว่าเป็นยาตามที่องค์การอาหารและยากำหนด สำหรับสารที่ใช้ทาภายนอกที่จัดเป็นเวชสำอางจะกล่าวในบทความต่อไป

ยาที่สามารถใช้ในการลดการทำงานของเซลล์ melanocyte ได้แก่ hydroquinone, retinoids,Azelaic acid โดยการรักษาอาจใช้ยาทาภายนอกเพียงอย่างเดียว หรือใช้คู่กับวิธีการรักษาอื่น ๆ เช่น เวชสำอาง chemical peels การทำ Laser เป็นต้น

Hydroquinone

Hydroquinone เป็นยาที่ใช้สำหรับการรักษาฝ้าบ่อยในเวชปฏิบัติ โดยนำมาใช้เพื่อลดรอยดำ ตั้งแต่ ค.ศ. 1960 กลไกการออกฤทธิ์หลักของ hydroquinone ได้แก่ การยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase ซึ่งเป็นเอนไชม์สำคัญในกระบวนการสร้างเม็ดสี melanin นอกจากนี้พบว่า hydroquinone ยังมีฤทธิ์ลดการสร้าง melanosome เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของmelanosome และเพิ่ม melanosome degradation อีกด้วย 

 

สำหรับความเข้มข้นที่นิยมใช้ ได้แก่ 2%-5% hydroquinone โดยมักจะเห็นผลการรักษาที่ 5-7 สัปดาห์ภายหลังเริ่มการรักษา ตามปกติจะแนะนำให้ทา hydroquinone อย่างน้อย 3 เดือน และควรใช้ติดต่อกันไม่เกิน 1 ปี สำหรับผลข้างเคียงของการทา hydroquinone ที่พบ สามารถแบ่งเป็นผลข้างเคียงระยะสั้น เช่น อาการระคายเคืองรวมทั้งผิวหนังแดง ผิวหนังดำขึ้น เป็นต้น และผลข้างเคียงระยะยาว เช่น ภาวะ exogenous ochronosis, leukoderma, nail discoloration เป็นต้น
 

การเกิดรอยดำชั่วคราว จากยามักพบได้ในการใช้ยาความเข้มข้นสูงและในผู้ที่มีผิวเข้ม (Fitzpatrick skin type V และ VI) ซึ่งจะค่อย ๆ หายได้เองภายหลังหยุดทายา สำหรับการเกิดรอยขาวจากยามักพบรอยขาวเป็นจุดเล็ก ๆ (confetti-like hypopigmented and depigmented macules) โดยเชื่อว่ากลไกที่ผิวสีขาวขึ้นน่าจะเป็นจาก selective cytotoxic effect ของ hydroquinone ต่อเซลล์ melanocyte โดยมักพบในผู้ที่มีผิวคล้ำเช่นกัน ภาวะผิวขาวชนิดนี้ อาจเป็นถาวรได้ 

ภาวะ exogenous ochronosis ( รอยดำถาวรในชั้นหนังแท้ ) มักเกิดในผู้ที่ทา hydroquinone ความเข้มข้นสูง ทาเป็นบริเวณกว้าง ทาเป็นระยะเวลานาน รวมทั้งการทา hydroquinone ในรูปแบบ alcoholic solution นอกจากนี้ยังพบได้บ่อยในผู้ที่มีผิวสีเข้ม 

ภาวะ exogenous ochronosis จากการทายา hydroquinone พบได้ไม่บ่อย ยกเว้นในผู้ที่มีผิวสีเข้ม ทานานกว่า 3 เดือน และใช้ความเข้มข้นสูงกว่า 4% โดยไม่อยู่ในความควบคุมดูแลของแพทย์ ดังนั้นเพื่อความปลอดภัยควรแนะนำให้ผู้ป่วยกลับมาพบแพทย์ทุก 3 เดือน ในกรณีที่เป็นผู้ที่มีผิวสีเข้ม (Fizpatrick skin types IV-VI) หรือควรพบแพทย์อย่างน้อยทุก 6 เดือน ในกรณีที่เป็นผู้ที่ผิวผิวสีอ่อน (Fitzpatrick skin types II-III)

 

Retinoids

สารกลุ่ม retinoids ออกฤทธิ์ลดการสร้างเม็ดสี melanin ด้วยหลายกลไก เช่น ลด tyrosnase gene transcription การกระจายตัวของเม็ดสี melanin ในผิวหนัง การลด melanosome transfer การผลัดตัวของเซลล์ keratinocyte เป็นต้น นอกจากนี้ยังทำให้เกิดการหลุดลอกของผิวหนังชั้นบน ทำให้ยาลดรอยดำตัวอื่นสามารถซึมผ่านผิวหนังได้มากขึ้นด้วย
โดยมีอาการข้างเคียงที่สำคัญคือผิวแดงและลอก

 

Azelaic acid

Azelaic acid เป็นสารในกลุ่ม dicarboxylic acid พบได้ในข้าวสาลี (wheat) ข้าวไรย์ (rye) หรือข้าวบาร์เลย์ (barley) มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ต้านอนุมูลอิสระ ปรับสมดุลของการสร้าง keratin ที่ผิวหนัง และต้านจุลชีพโดยเฉพาะเชื้อ Cutibacterium acnes บริเวณรูขุมขน จึงมีการนำ azelaic acid มาใช้ในการรักษาสิว (acne) นอกจากนี้ azelaic acid ยังออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างเม็ดสี melanin โดยการแย่งจับกับเอนไซม์ tyrosinase จึงมีการ
นำมาใช้สำหรับรักษาภาวะความผิดปกติที่มีสีผิวเข้มขึ้น (hypermelanosis) รวมไปถึงฝ้าด้วย

Azelaic acid อยู่ในรูปแบบครีม มีความเข้มข้นอยู่ที่ร้อยละ 20 หลังจากทาบริเวณผิวหนัง ไม่พบการดูดซึมเข้าทางกระแสเลือดอย่างมีนัยสำคัญ ยาในรูปแบบทามีผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่ อาการแสบระคายเคืองชั่วคราวโดยที่ไม่เกิดผื่น ซึ่งจะลดน้อยลงหลังใช้ไปสักระยะ ส่วนประสิทธิภาพพบว่าได้ผลดีเทียบเท่า 2% hydroquinone เมื่อใช้ไป 6 เดือน 

 

Corticosteroids

ยากลุ่ม corticosteroids มีกลไกการออกฤทธิ์ยับยั้งการอักเสบ กดภูมิคุ้มกันของร่างกาย ยับยั้งการสร้าง DNA และ protein ของเซลล์ และทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด

การใช้ยากลุ่ม corticosteroids ในการรักษาฝ้าเชื่อว่าอาจลดการสร้างเม็ดสี 
ลด biosynthesis และ secretory functions ของเชลล์ melanocyte
หากพิจารณาจากพยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพของฝ้าส่วนหนึ่งพบภาวะอักเสบที่ชั้นหนังแท้(dermal inflamation) ซึ่งเป็นผลจากการที่ผิวหนังสัมผัสรังสี ultraviolet เป็นระยะเวลานานเกิดการเพิ่มระดับของ prostaglandin E2 ซึ่งหลั่งจากเชลล์ keratinocyte ส่งผลให้อักเสบของผิวหนังชั้น dermis  นอกจากนี้ยังพบว่า coricosteriods ยังมีประโยชน์เมื่อใช้ร่วมกับยาทาตัวอื่น เช่น retinoids, hydroquinone เป็นตัน เพื่อลดการระคายเคืองจากยา อาการข้าเงเคียงที่สำคัญ
ได้แก่ ผิวบางลง และเส้นเลือดขยายตัว การเกิดสิว และฝ้ากลับมาเป็นซ้ำอย่างรวดเร็วเมื่อหยูดยา จึงไม่นิยมนำยานี้เดี่ยวๆ เพื่อมารักษาฝ้า

Triple combination regimen

Triple combination regimen หรือสูตรยาผสม 3 รายการ ประกอบด้วย hydroquinone,cortcosteroids และ retinoids สูตรยาผสม 3 รายการนี้ถูกคิดคันโดย Kligman และ Vilis ในปี ค.ต. 1975 โดยมีวัตถุประสค์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาเช่น  retinoids ช่วยยับยั้งการ transcription ของ tyrosinase gene แล้ว ยังช่วยยับยั้ง melanosome transfer ไปยังเชลล์ keratinocyte ด้วย นอกจากนี้ retinoids ช่วยให้ความหนาของผิวหนังชั้น stratum corneum ลดลง ทำให้ hydroquinone สามารถดูดซึมสู่ใต้ผิวหนังมากขึ้นและช่วยป้องกันการ oxidation ของ hydroquinone ด้วย

สำหรับ corticosteroids ช่วยลดผลข้างเคียงเรื่องการระคายเคืองจาก hydroquinone และ retinoids ในตำรับยาสูตร ดั้งเดิมหรือ Kilgman's formula ประกอบด้วย 5% hydroquinone, 0.1% tretinoin และ 0.1% dexamethasone ซึ่งพบว่าการใช้ยา 3 รายการร่วมกันให้ประสิทธิภาพมากกว่า การใช้ยาเพียงตัวใดตัวเดียว อย่างไรก็ตาม triple combination regimen อาจมีตัวยาหรือความเข้มข้นของยาแตกต่างไปจากตำรับดั้งเดิม ซึ่งเรียกว่า modified Kligman's formula

สำหรับอาการข้างเคียงที่พบ ได้แก่ ผิวแดง บวม ผิวแห้ง ผิวลอกเป็นขุย อาการคัน และฝ้าเข้มขึ้น นอกจากประสิทธิภาพในการรักษาแล้ว ยังพบว่ายาสูตรผสม 3 รายการยังมีบทบาทในการป้องกันการกลับเป็นช้ำของฝ้าด้วย โดยทายาสูตรผสม 3 รายการทุกวันในช่วง 8 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นจึงลดความถี่ของการทายาลง โดยทายาลดลงเหลือ 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์ต่อเนื่องไปอีก 6 เดือน เพื่อคุมการสร้างเม็ดสีเมลานิน


สรุป

ในกระบวนยาทาภายนอกที่ใช้ในการรักษาฝ้า เช่น hydroquinone, retinoids, azelaic acid และยาสูตรผสม 3 รายการ (triple combination regimen)  พบว่ายาที่มีหลักฐานสนับสนุนถึงผลการรักษามากที่สุด ได้แก่ ยาสูตรผสม 3 รายการ อย่างไรก็ตามยากลุ่มดังกล่าวอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง เช่น อาการระคายเคือง ผิวหนังแดง ลอกเป็นขุย ผิวบางลง เส้นเลือดขยายตัวได้ ดังนั้นจึงควรติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องและใกล้ขิดโดยแพทย์ หากพบอาการข้างเคียง
ควรลดความถี่ของการทายา หยุดยา หรือเปลี่ยนกลุ่มยา รวมทั้งพิจารณาการรักษาด้วยวิธีอื่น เช่น การใช้เวชสำอาง การรับประทานยา การรับประทานอาหารเสริม การรักษาด้วยเลเซอร์และหัตถการเสริม เป็นต้น